ABSES OTAK AKIBAT PENYAKIT TELINGA (ABSES SEREBRI OTOGENIK)

PENDAHULUAN

Abses serebri otogenik (ASO) adalah abses (terbentuknya nanah) otak akibat komplikasi intrakranial (didalam tulang tengkorak) oleh penyakit otitis media kronik terutama yang disertai kolesteatom. Komplikasi ini merupakan komplikasi intrakranial tersering kedua setelah meningitis.1,2  Komplikasi ini serius karena dapat mengancam jiwa atau menjadi kondisi yang mengancam jiwa jika tidak ditangani dengan maksimal. Hipocrates tahun 460 SM telah mencatat ada hubungan antara otore purulen (nanah di telinga) disertai demam, penurunan kesadaran kemudian meninggal.3 Dari patogenesisnya ASO merupakan proses supurasi fokal yang terjadi pada parenkim otak (serebritis), dapat berlokasi di serebrum maupun serebelum.3

Pada era sebelum antibiotika, angka kejadian ASO sekitar 2.3% dari seluruh komplikasi otits media kronik, namun pada era antibiotik dan perkembangan tehnik operasi yang baik, kejadian komplikasi ASO ini berkurang manjadi 0.15 – 0.04%.4

Mengingat angka kematiannya yang tinggi sekitar 30-40%5, eradikasi infeksi ini, baik absesnya maupun sumber infeksinya yaitu telinga menimbulkan tantangan tersendiri yang diawali oleh Sir Wiliam Macewen dengan pendekatan pengambilan abses otogenik melalui jalur mastoid. Namun dengan berkembangnya masing-masing bidang keahlian baik THT dan bedah saraf, pengelolaan ASO meliputi dua prosedur yaitu eradikasi fokus primer infeksinya di mastoid dan komplikasi ASO itu sendiri.5,6

Deteksi dini dan ketepatan penanganan pada kasus ASO merupakan hal yang paling mendasar yang perlu dilakukan, dengan semakin panjang/lama waktu penegakan diagnosis, maka prognosis pasien menjadi lebih buruk.1,5

ANGKA KEJADIAN

Abses serebri otogenik (ASO) merupakan komplikasi intrakranial otitis media kronik yang sudah relatif jarang ditemukan di negara maju. Angka kejadian ASO diperkirakan 1 per 10000 komplikasi intrakranial akibat otitis media, dan rata-rata ditemukan 4-5 kasus pertahun dari laporan bagian bedah saraf di negara-negara maju. Kejadian ASO didominasi oleh pria dengan perbandingan 2:1, dan terbanyak dijumpai pada usia 30-45 tahun.7

Di negara-negara berkembang, kejadian ASO di kawasan Asia hampir sama, dari Nepal dilaporkan komplikasi intrakranial otitis media kronik (OMSK) sebanyak 4,72% dengan dominasi pria (79%) dibanding wanita selama kurun waktu tujuh tahun, dan ASO menempati urutan pertama yaitu 48,8 % diikuti meningitis 27,27%,8 ini berbeda dengan negara barat dimana meningitis menempati urutan pertama komplikasi intrakranial otitis media kronik.9 Di Indonesia belum ada data yang akurat tentang kejadian ASO ini,  di RSDK selama kurun waktu 2000 – 2006 dari data RM ditemukan  5 kasus ASO.

PATOGENESIS

Dari patogenesisnya ASO dapat melalui berbagai jalur penyebaran baik secara langsung malalui berbagai jalur seperti tegmen timpani yang akan membentuk abses dilobus temporal, melalui sinus sigmoid menuju fosa kranialis posterior membentuk abses serebelar dan bisa melalui labirin ke sakus endolimfatikus membentuk abses serebelar. Abses juga dapat menyebar secara tak langsung melalui vena-vena (vena diploic menyebabkan tromboangitis dari vena-vena serebral) atau melalui meatus akustikus interna akibat labirintitis.⁹ Proses pembentukan abses serebri dari mulai masuknya kuman sampai terbentuknya kapsul diperkirakan sekitar dua minggu sampai empat minggu.^10,11

GEJALA KLINIS

Gejala klinis ASO meliputi gejala lokal di lobus temporalis dan gejala serebritis. Gejala klinis dini yang patut dicurigai ASO antara lain adanya riwayat OMKS disertai demam, nyeri kepala, mual dan muntah. Gejala klinis yang mungkin ditemukan  pada lesi di lobus temporalis seperti gangguan berbahasa yang ditandai dengan riwayat aphasia, kesulitan dalam memahami kata-kata (kelainan bicara umumnya sensoris dan tak pernah motorik), gangguan pendengaran sentral yang umumnya dapat identifikasi, halusinasi akustik, gangguan penciuman, gangguan penglihatan seperti hemianopsia, neuropati saraf-saraf kranial mulai dari N.III s/d N.VII, lesi silang pada traktus piramidalis. Gejala-gejala serebritis yang dapat ditemukan antara lain gangguan okulomotor, sistem postural, adanya nistagmus spontan pada sisi lesi, ataksia, tremor, dismetria, hipotonia dan lesi yang menunjukkan perluasan ke organ sekitarnya seperti paralisis N. III, V, VI, VII, IX dan X.⁹

STADIUM

Menurut pembagian gejala klinisnya ASO dibagi dalam 4 stadium^9,11 yaitu stadium awal dengan tanda-tanda meningismus, nause, nyeri kepala, perubahan psikologi, demam. Stadium dua/laten jika ditemukan serangan epileptikal, tanda defisit neurologis. Pada stadium tiga/manifestasi dapat ditemukan papil edema, perubahan-perubahan psikis, tanda-tanda kelainan fokal seperti aphasia, alexia, agraphia, hemiplegia, serangan epilepsi dan ataksia pada abses yang meluas ke sereberal, dapat juga ditemukan gejala-gejala penyebaran ke organ-organ sekitar seperti paralisis nervi kraniales, gangguan lapang pandang, gangguan sistem okulomotor dan posture. Pada stadium empat/terminal dapat ditemukan tanda-tanda stupor, koma, bradikardia dan pernafasan cheyne stokes.

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan penunjang untuk mendeteksi ASO antara lain CT scan, MRI, USG, angiografi, radionuklir. Pemeriksaan paling akurat untuk mendeteksi adanya ASO adalah CT scan kranial dengan kontras. Gambaran CT scan ASO bergantung dari stadiumnya. Pada stadium-stadium awal, gambarannya mungkin hampir sama dengan meningitis, dimana tidak ditemukan enhancment pada pemberian kontras.¹¹ Pada stadium awal terbentuknya abses, mulai terdeteksi adanya ireguler enhancment pada tepi abses. Pada abses yang nyata akan ditemukan enhancment berupa cincin yang merupakan gambaran kapsul kolagen yang mengelilingi abses. Namun perlu pula di pikirkan  kemungkinan lain adanya enhancment cincin ini selain abses yaitu metastasis tumor otak, tumor-rumor otak primer (utamanya adalah astrositoma drajat 4), granuloma, hematom serebri yang mulai mengalami resolusi.¹¹ Kesemuanya ini harus dikonfirmasi ulang dengan gejala kinik yang ditemukan untuk memastikan diagnosis radiologisnya.

PENGOBATAN

Pengobatan ASO terdiri dari pemberian antibiotika sistemik dan drainase abses melalui pembedahan bila abses berdiameter lebih dari 2 cm.5,6,9 Pengobatan medikamentosa meliputi antibiotika dan kortikosterid. Pembedahan dapat dilakukan dengan jalan aspirasi, eksisi komplit dan drainase. Pemilihan porsedur pembedahan ini bergantung pada usia, kondisi neurologis, lokasi dan stadium abses, tipe abses dan jumlah absesnya.10

Antibiotika diberikan berdasarkan pengalaman empiris sebelum hasil dari biakan kultur ada dengan kriteria pemilihan obat antimikrobial berspektrum luas dan penetrasi ke intrakranialnya baik.11 Secara klasik kombinasi obat yang sering diberikan antara lain ampisilin dan kloramfenikol. Di  beberapa center pendidikan kedokteran Indonesia, protokol bagian bedah syaraf menggunakan kombinasi ceftriakson, metronidazole. Sampai saat ini belum ada protokol baku untuk pengelolaan ASO yang menjadi rujukan. Pemberian antibiotika didasarkan pengalaman klinis dan bersifat tailor made sesuai hasil kultur.7

Pemberian kortikosteroid bermanfaat dalam mengurangi edema dan akibat yang ditimbulkan massa abses, namun penggunaannya masih banyak pertentangan pendapat. Kortikosteroid mungkin menyebabkan penurunan penetrasi antibiotika ke dalam LCS.7 Efek samping lainnya adalah penghambatan migrasi leokosit ke daerah abses stadum awal dan menurunkan sistem imun pasien. Kortikosteroid juga berdamak pada penurunan enhancment kontras pada CT scan yang dapat menyebabkan kesalahan intepretasi ukuran dan gambaran abses. Penggunaan terbaik kortikosteroid bila telah terjadi defsit neurologis nyata akibat absesnya dan pemberiannya harus dievaluasi ketat serta penurunan dosis secara bertahap.10

Streptococcus faecalis, Proteus spp, and Bacteroides fragilis adalah kuman-kuman yang sering ditemukan pada abses serebri. Penelitian yang dilakukan di rumah sakit Greek pada 21 pasien dengan abses serebri menunjukkan kuman pathogen yang sering ditemukan adalah kuman gram negative anaerob seperti Bacteroides and Fusobacterlum and aerobic Streptococcus yang diduga kuman ini bergantung dari dari mana asal abses tersebut.10

Pembedahan pada ASO meliputi eksisi atau aspirasi melalui jalur temporal atau sub-oksipital tergantung dari lokasinya yang kemudian diikuti oleh mastoidektomi. Saat ini pembedahannya dilakukan secara simultan/bersamaan baik diawali oleh eradikasi absesnya terlebih dahulu dilanjutkan dengan mastoidektomi ataupun sebaliknya, namun masih banyak juga para ahli bedah syaraf melakukan dua tahap pembedahan.15 Saat ini eradikasi absesnya lebih dipilih melalui jalur kausa primernya yaitu dari mastoid (trans mastoid approach) daripada melalui jalur oksipital/temporal. Secara teknis, pengambilan abses melalui jalur mastoid lebih mudah karena tinggal mengikuti arah perluasan ke intrakranialnya melalui mastoid. Pemeriksaan pre-operatif yang teliti melalui penunjang CT scan sangat membantu dalam memandu keberhasilan eradikasi ASO ini, sehingga aspirasi abses sudah mulai ditinggalkan kecuali kondisi-kondisi tertentu.